原 告：      ，性别     ，  族，生于    年  月  日，住                 ，身份证号码：             ，电话：          。

被 告：      ，性别     ，  族，生于    年  月  日，住                 ，身份证号码：             ，电话：          。

诉讼请求：

1、

2、

3、

事实及理由：

此致

云阳县人民法院

具状人：

                                   年   月   日